Cистемные психоневрологические расстройства у детей и подростков
Руководство для врачей и логопедов

Михаил Буянов (e-mail: buyanov@mospsy.ru)

Часть первая. Клинические проявления системных психоневрологических расстройств
Глава II. Диагностика системных психоневрологических нарушений

назад << оглавление >> вперед

Проанализируем этот вопрос на примере заикания, которым страдают приблизительно 1-2% всех школьников. Больные с невротическими расстройствами несравненно чаще, чем пациенты с неврозоподобными нарушениями, обращаются за медицинской помощью (это и закономерно - ведь больные с неврозами воспринимают свою болезнь как страдание, активно ищут помощи, посещают одного специалиста за другим - пациенты же с неврозоподобными расстройствами ведут себя диаметрально противоположно). Из-за этого и складывается впечатление, будто больных с неврозами намного больше, чем лиц с неврозоподобными расстройствами. На примере детей и подростков с заиканием (о чем речь пойдет в третьей главе) мы увидим истинные (или близкие к ним) пропорции между распространенностью невротических и неврозоподобных расстройств. Мы встречали как редчайшее исключение случаи, когда родители пациента и он сам не связывали возникновение заикания с испугом и не утверждали, будто заикание усиливается от страха речи. Если верить подавляющему числу родителей и самих пациентов, то, как минимум, в 99% заикание вызывается психической травмой ("испугом") и усиливается в результате страха речи (еще один - очень важный! - ясперовский критерий констатации психогенных расстройств). Так ли это? Неужели везде и во всем виновата вездесущая логофобия, являющаяся, по мнению ряда исследователей, основным патогенетическим механизмом заикания? Согласно традиционным представлениям, термин логофобия расшифровывается как навязчивый страх речи. Иными словами, логофобия - явление непостоянное: есть страх речи - есть заикание, нет страха речи - нет заикания. Навязчивый страх появляется при: 1) соприкосновении с объектом страха; 2) приближении к нему; 3) мысли о возможности соприкосновения с объектом страха - вот три утяжеляющиеся степени выраженности навязчивого страха. Объектом страха речи у больного логофобией является страх речи перед незнакомой аудиторией: новые люди (и только они, а не незнание, допустим, правильного ответа в школе или неспособность своевременно что-то сообразить) немедленно вызывают страх речи. Последний сопровождается более или менее бурной вегетативной реакцией, ощущением замирания сердца, комком в горле, дрожанием рук, потливостью и т. д. Чтобы уменьшить логофобию, нужно успокоить человека, отвлечь его внимание, ни в коем случае не фиксировать его на собственной речи. Если нет комплекса вышеописанных признаков, то это не логофобия, а что-то иное. Но если иное, то зачем это иное именовать привычным, устоявшимся термином логофобия? Общелитературное, разговорное слово "волнение", которым оперирует большинство заикающихся, не является синонимом сугубо научного термина "логофобия". Какой смысл вкладывают пациенты в слово "волнение"? Во-первых, навязчивый страх речи в упомянутом смысле слова. Во-вторых, чувство тревоги и напряженности, имеющее самую разнообразную фабулу, большей частью не связанную с речью. Это может быть, например, тревога за свое и чужое здоровье у лиц с тревожно-мнительными свойствами характера или ипохондрической фиксацией сверхценного характера. В-третьих, волнением чаще всего именуют психическое возбуждение во время ссор, спортивных занятий, танцев и т. д. Подобное возбуждение не сопровождается невротической тревогой и клинически очерченным страхом. Не обладая должной культурой слова, слабо дифференцируя психологические феномены, дети и идущие у них на поводу родители, все это определяют термином волнение. Когда же специалист подробно и целенаправленно расспрашивает пациента о его ощущениях, то лишь в исключительно редких случаях обнаруживается логофобия - чаще же всего речь идет об усилении заикания вследствие психического возбуждения и усталости, приводящих к ослаблению самоконтроля и тем самым к усилению заикания. Клинический опыт учит, что нет и не может быть единого патогенетического механизма заикания, что логофобия лишь один из возможных механизмов заикания. Вторым же механизмом - встречающимся по меньшей мере у 90%' дошкольников и школьников и как минимум у 50% взрослых пациентов - является ослабление самоконтроля над темпом речи: в результате нарушения внимания нарастает тахилалия и вследствие этого усиливается заикание. Улучшился самоконтроль, больной принялся фиксировать свое внимание на темпе речи, стал говорить медленнее - и заикание уменьшилось. Таким образом, можно выделить три основные формы заикания: 1) невротическое, вытекающее из логофобии или истерических нарушений и вместе с другими симптомами невроза позволяющее говорить о речевом неврозе (логоневрозе); 2) неврозоподобное, являющееся формой декомпенсации дислалии и тахилалии (или в исключительных случаях брадилалии) и вместе с другими на рушениями этого ряда складывающееся в картину синдрома неврозоподобного нарушения речи; 3) смешанное по форме, когда болезнь длительное время исчерпывалась признаками синдрома неврозоподобного нарушения речи, а затем в подростковом и юношеском возрасте возникли невротические наслоения; болезнь как бы стала носить двуслойный характер: снаружи огоневроз, а под нимсиндром неврозоподобного нарушения речи. Две болезни всегда лечить труднее, чем одну: чаще всего вначале лечат ту, что более бросается в глаза, а затем или одновременно - спрятанную в глубине. Подобный осторожный и дифференцированный подход должен быть у специалиста и в восприятии анамнестических сведений. Анамнез всегда зависит от наблюдательности, умения точно формулировать свои мысли, от общей культуры, памяти, внимательности и многих иных факторов, касающихся как тех, кто дает биографические данные, так и тех, кто их собирает и анализирует. Изучив совокупность динамики клинических признаков и проявив известную дотошность в сборе анамнестических сведений, специалист обнаруживает, что, допустим, никакой психической травмы, вызвавшей заикание, на самом деле не было, а если и была эта травма, то она явилась лишь случайным совпадением или последней каплей, спровоцировавшей речевое расстройство - в дальнейшем же психическая травма никоим образом не звучала в картине нарушений речи, она быстро забылась и воспоминание о ней ни в коей мере не отражалось на течении заикания. Какой же это невроз? Это не логоневроз, а скорее всего синдром неврозоподобного нарушения речи. Бывают ли наследственные неврозы? На этот - на первый взгляд абсурдный - вопрос можно, казалось бы, немедленно дать односложно отрицательный ответ: уж если и говорить о наследственных расстройствах подобного рода, то более правильно будет упомянуть неврозоподобные расстройства, в происхождении значительной части которых роль патологической наследственности играет решающую роль, а иногда является фактически единственным патогенным фактором. Термин "наследственный невроз" следует признать в высшей степени неудачным. По наследству передается не невроз, а предрасположенность к нему, locus minoris resis-tentiae. Подобная предрасположенность может никогда и не реализоваться. Иными словами, без наследственной предрасположенности не бывает психоневрологических расстройств, но подобная предрасположенность бывает, наверное, столь же часто и у людей безо всякой нервно-психической патологии. Для возникновения болезни важна не столько сама по себе наследственность или еще какой-нибудь изолированный патогенный фактор, сколько их тесное взаимодействие. Девятилетний мальчик был приведен на консультацию с жалобами на появление после многочисленных соматических заболеваний, (последним из которых был грипп с высокой температурой) непроизвольного мочеиспускания: на протяжении 20 дней стоило ему лечь вечером в постель, как каплями начинала выделяться моча. Так продолжалось по 2-3 часа подряд пока больной не засыпал. Моча якобы выделялась помимо воли, ребенок прямо на глазах худел, обезвоживался, появлялась жажда, много пил. Плакал, требовал, чтобы мать каждые 2-3 минуты меняла ему простыни. Когда сухие простыни кончались или если мать брала сына к себе в постель, непроизвольное мочеиспускание прекращалось. Днем он вел себя как ни в чем не бывало, но как только смеркалось и больного укладывали в постель - появлялось мочеиспускание. Матери пациента было 43 года, когда она родила сына. Спокойная, очень обязательная, рассудительная женщина, она была единственным ребенком в семье, всю жизнь прожила с родителями и когда они скончались, решила родить ребенка: до этого она не беременела и не была замужем. Однажды к ней пришел ремонтировать квартиру 50-летний техник, у него была взрослая дочь, с женой он разошелся. Мать нашего пациента забеременела от техника, брак зарегистрирован не был, отец ребенка лишь изредка навещает сына. Он категорически противился сохранению беременности, но мать будущего пациента заявила ему: "Ребенок нужен мне, к тебе я никаких претензий иметь не буду". Тем не менее она добилась алиментов и постоянно требует, чтобы отец участвовал в воспитании сына. Отец ребенка - хронический алкоголик. Любит быть в центре внимания, сочиняет стихи, читает их на работе. Воспитанием сына не занимается, да и навещает его не чаще 2-3 раз в год. Мать пользуется большим уважением на работе, ей всячески идут навстречу, понимая, что быть матерью-одиночкой нелегко. Материальные условия стесненные, несмотря на помощь друзей и сослуживцев (родственников нет). Мать - высокая, худая, всегда быстро уставала, плохо переносила жару, езду в транспорте. Несколько раз после волнений на несколько минут отнималась речь, потом часами не могла громко говорить. Еще с детства замечала, что стоит понервничать, переутомиться или делать не то, что нравится, как учащались позывы на мочеиспускание, вечером наступало возбуждение, по несколько часов не могла заснуть. Неоднократно обращалась по этому поводу к психиатрам. Те назначали препараты, которые действовали парадоксально, и их приходилось сразу же отменять. Фактически никогда не лечилась, так как лекарства вызывали эффект диаметрально-противоположный тому, что от них ожидалось, а с психотерапевтами никогда судьба не сталкивала, хотя мать пациента и стремилась к ним. Все эти явления она объясняла не только полученными от собственной матери (т. е. бабушки пациента) генами, но и тем, что она не жила половой жизнью, много работала и т. д. Все вышесказанное отмечалось задолго до рождения сына: после смерти родителей мать героя нашего рассказа, по ее словам, "взяла себя в руки, не распускалась, поняла, что никто не поможет, что нужно самой себе пробивать дорогу в жизнь". Когда у сына началось непроизвольное мочеиспускание, мать была ошеломлена. Она вспомнила, что и у нее, и у ее матери все эти явления тоже были и никак не могла смириться с тем, что в трех поколениях может быть одинаково протекающее расстройство, тем более у сына, который никогда не видел и не слышал о существовании в роду такого заболевания. И у матери пациента, и у его бабушки нарушения мочеиспускания возникали после душевных переживаний (не обязательно психических травм: это могли быть обычные житейские события или - что чаще - когда приходилось делать нечто такое, что не нравилось или раздражало), особенно на фоне соматической ослабленное и переутомления. Уже упоминавшаяся бабушка пациента скончалась задолго до рождения мальчика, когда ей было 75 лет. Эгоистичная, капризная женщина, верховодившая дома, она совершенно подмяла под себя тихого, услужливого и терпеливого мужа. Крупный работник МВД, решавший судьбы тысяч людей, он дома был совершенно бесправным человеком. Скончался сразу же после смерти жены. Последняя многократно лечилась по поводу истерического невроза. После волнений у нее отнимались конечности, терялся голос, учащалось мочеиспускание и т. д. Ее лечили гипнозом проф. Е. К. Краснушкин и многие другие видные врачи. Истерические расстройства сохранялись всю жизнь, особенно были тяжелы в преклонном возрасте. Мальчик родился от первой беременности, протекавшей с сильным токсикозом, мать лежала на сохранении беременности. Роды в срок без асфиксии. Раннее развитие с некоторой задержкой. В грудном возрасте был тих, вял, незаметен, мог часами лежать молча, по ночам обычно плакал. До двухлетнего возраста держался сильный экссудативный диатез. Часто возникали спонтанные рвоты фонтаном, гипертермии, цианоз. С раннего детства мальчик находился под наблюдением квалифицированных педиатров и детских невропатологов, которые находили его физически слабым, с признаками легкой резидуально-органической церебральной неполноценности, назначали ноотропы, аминалон и другие препараты. Очень часто болел простудными расстройствами, отмечалась аллергия, почти все препараты вызывали парадоксальную реакцию, перепробовал множество лекарств и, как утверждала мать, "врачи детской поликлиники боялись лечить моего сына: от большинства препаратов ему становилось не лучше, а хуже из-за извращенной реактивности организма. В нашем роду все были людьми с необычным восприятием лекарств, у всех была аллергия - и у меня, и у моей мамы, и у моего отца". Мальчик рос тихим, малообщительным, незаметным на людях, зато дома был суетлив, капризен, упрям. Значительную часть жизни провел в больницах и санаториях. У него диагностировали дискинезию желчных путей и желудочно-кишечного тракта, термоневроз, синдром минимальной мозговой дисфункции, хронический бронхит, тонзиллит и т. д. Многократно обследовали в связи с чрезвычайно плохим аппетитом, болями в животе, дефицитом веса и пр. Никаких грубых отклонений не было обнаружено. Одно время занимался с логопедом из-за шепелявости, вялой артикуляции. В связи с безуспешностью занятий они были прекращены. Мать решила, что коли, подобные речевые дефекты были всю жизнь у отца мальчика, то с ними бесполезно бороться. Ребенок был очень привязан к матери, но эта привязанность с годами стала носить все более эгоистический характер: он не отпускал мать, старался с ней не расставаться, любил, когда она занималась его делами. Друзей не имел, посторонние воспринимали его как послушного, застенчивого, несчастного мальчика, измученного тяжелыми болезнями. С раннего детства плохо переносил жару, духоту, езду в транспорте, качели - начиналась рвота, головные боли. Если уставал, то становился возбужденным, много бегал, не лежал и не спал. Что касается сна, то он всегда был необычный: днем мальчик никогда не спал вообще, вечером же засыпал с трудом, утром просыпался поздно. Мать не пыталась перебороть эти особенности ребенка: и у нее, и у ее родителей были точно такие же особенности сна. Вообще мать считала, что сын во многом похож по характеру на бабушку по материнской линии, которую он никогда не видел и о которой ничего не слышал. Чем чаще мать определяла сына в детские санатории, тем больше он рвался домой, стремился к матери. В школе учился хорошо, но, по мнению матери, это было связано с тем, что она много занималась с сыном: он был инфантилен, предпочитал игры, а не занятия, был рассеян, любил заниматься чем угодно (и на это у него хватало сил), но только не школьными делами. Не имея друзей, мальчик почти все время проводил с матерью, заставлял ее играть с ним в шашки, читать ему сказки, смотреть с ним телевизор. Если мать отказывалась это делать, ссылаясь на свою занятость или по какой-то иной причине, он обижался на нее, дерзил, мешал работать. Приблизительно за месяц до появления жалоб, ло поводу которых мальчик был приведен к нам, учительница сделала ему замечание за плохую успеваемость. Ребенок расстроился, в сердцах заявил матери, что не будет ходить в школу, на следующий день утром у него поднялась температура, ребенок жаловался на головную боль и боли в разных частях тела. Подобные расстройства бывали у него и прежде и, как обычно, врач диагностировал грипп. Через день температура нормализовалась, но другие жалобы сохранялись. Ребенок был активен, бодр, гулял на улице, допоздна слушал сказки, ложился спать в 1 час ночи и просыпался через 11-12 часов. Вечером пил очень много воды (это было у него всегда - было и у его матери). Через две недели врач-педиатр, в очередной раз навестив больного, заявила, что грипп давно кончился и пора идти в школу. Мальчик отнесся к этому внешне равнодушно. Когда вечером мать пыталась уложить сына спать не в 1 час ночи, а в 22 часа, он лег, но долго вертелся, стонал, жаловался, будто болит все тело. Мать заявила, что хватит притворяться, что надо спать. С этими словами она закрыла дверь и ушла в другую комнату. Через несколько минут она услышала крики сына. Вбежав в его комнату, она увидела, что мальчик лежит раскрытый и из него каплями выделяется моча. Сын объяснил, что моча течет помимо воли и он ничего не может с собою поделать. Моча выделялась около 2-х часов, все имеющиеся в доме простыни были отданы мальчику и все они были мокрыми. Потом он заснул и весь следующий день вел себя как обычно. Вечером все повторилось вновь. Так прошло много дней. Ребенок не мочился вечером под себя только в двух случаях: 1) если спал с матерью; 2) если мать до 1 часа ночи читала ему сказки или играла с ним в шашки. Мать договорилась, что она будет работать дома, пока сын не выздоровеет. Ей пошли навстречу. Днем никаких жалоб на сына не было - вечером же возникали вышеуказанные явления. Мать и посещавшие ее сослуживцы диву давались: 1) почему мальчик мочится в строго определенное время и в строго определенной ситуации; 2) откуда у него берется так много мочи; 3) почему моча выделяется только каплями; 4) что это за загадочная болезнь, которая обнаруживается лишь в одном случае - когда ребенка вечером укладывают спать в собственную постель и намекают, что днем раньше или позже, но пора идти в школу. Ни детские нефрологи, ни невропатологи, ни другие специалисты не могли объяснить это расстройство. Консультации у разных специалистов заканчивались одним и тем же советом - покажите мальчика психиатру. Пациент оказался щуплым, худым, бледным. В неврологическом статусе не было грубой патологии. В психическом статусе тоже не было грубых отклонений. Мальчик охотно отвечал на вопросы, стесняясь и краснея, рассказывал о том, как вечерами из него течет моча. "Я хочу выздороветь, но у меня ничего не получается, моча течет помимо моей воли, все тело болит". В характере мальчика переплетались астенические свойства с выраженным деспотизмом, упрямством, стремлением любой ценой заставить себя уважать. Мы диагностировали у него синдром невротической дизурии (недержание мочи плюс истерическая полиурия) на фоне церебрастенического синдрома резидуально-органического генеза. Последний был вызван патологией беременности и частыми соматическими заболеваниями в раннем возрасте. Было назначено лечение реланиумом и грандаксином, больному было объяснено, что это сильные, успокаивающие препараты, которые нормализуют его сон и поэтому моча перестанет самопроизвольно выделяться. Пациент горячо поблагодарил за назначенное лечение и пообещал выполнять все рекомендации врача. Когда на следующий день мать дала сыну 1,25 мг реланиума, то уже через несколько минут после приема препарата больной заявил, что ему стало хуже, что все тело начало болеть и для того, чтобы ликвидировать боли он должен много двигаться. С этими словами мальчик стал бегать по комнате, кувыркаться, кричать, хохотать, "вести себя как дурачок", - рассказывала мать. Лишь после того, как мать принялась читать ему сказки, мальчик успокоился. Вечером - несмотря на прием препаратов - недержание мочи повторилось точно так же, как и до приема препаратов. Через несколько дней мать вновь привела ребенка: в его присутствии мы сказали, что возбуждение после приема реланиума обычно наблюдается спустя 40-50 минут. На следующий день возбуждение наступило ровно через 45 минут после приема той же дозы реланиума. Когда мать полностью убедилась в том, что расстройства поведения и мочеиспускания носят в данном случае сугубо невротический (истерический) характер и когда она согласилась выполнять наши рекомендации мы обязали ее: 1) не давать ребенку спать до 11-12 часов утра, а будить его в 7.30 утра; 2) укладывать его спать в 22 часа; не подходить к мальчику, если он не засыпает или мочится в постель, не менять ему простыни и т. д. Больному были назначены транквилизаторы. Через 6-7 дней состояние мальчика нормализовалось, синдром невротической дизурии прекратился. Однако уже через 10-12 дней после выздоровления мальчик стал тяготиться выполнением указанных рекомендаций, стал их выполнять все меньше, а потом и вовсе перестал обращать на них внимание. "Не хочу, мне это не нравится делать", - отвечал он на все недоуменные вопросы матери. Недержание мочи вновь возобновилось. - Но неужели тебе нравится мочиться в постель? - спрашивала мать своего сына. - Ведь ты же плачешь, переживаешь, просишь помощи, требуешь, чтобы я тебя показывала лучшим докторам, чтобы они тебя поскорее вылечили от недержания мочи, ты же извел меня своим нытьем и требованиями поскорее тебя вылечить, ты же сам издергался от своей болезни, стыдишься ее, мучаешься, а когда тебе дают разные советы (а то, что они полезные, ты уже убедился), когда благодаря этим советам твое выздоровление не за горами, ты вместо того, чтобы тщательно и длительно их исполнять, отказываешься от лечения. На эти слова сын обычно молчал. Итак, недержание мочи не прекращалось. Никакие уговоры начать выполнять режим на мальчика не действовали. Эта двойственность отношения к своей болезни (хотел лечиться, но в то же время не выполнял безо всякого внятного объяснения врачебные рекомендации) бесила мать, она била ребенка, кричала на него, но чем больше она это делала, тем более, ласковым по отношению к ней был ее сын и тем упорнее он отказывался выполнять советы врачей. В школу он, естественно, не ходил - это ему и надо было. Однажды мальчик заболел тяжелым гриппом и около месяца пролежал в постели с высокой температурой и сильной слабостью. Едва температура повысилась до 38°, как недержание мочи как рукой сняло и психическое состояние его резко улучшилось. Мать ожидала ухудшения психического состояния из-за гриппа, а случилось все совсем наоборот, хотя физически мальчик был очень плох: из-за соматических нарушений его даже намеревались госпитализировать. После окончания гриппа опять встал вопрос о продолжении учебы: было ясно, что по физическому своему состоянию пациент не может учиться в школе - даже индивидуально. Возможность освобождения от посещения ненавистной школы, где к нему предъявлялись требования, которые мальчик не имел никакого желания выполнять, он встретил с радостью и стал добиваться этого. Формально врачу не к чему было придраться. Ведь мальчик и раньше был физически слаб и невынослив, а после гриппа его слабость достигла катастрофической степени. Педиатр оформила дублирование и мальчик перестал ходить в школу, в которую он, собственно, фактически давно уже не ходил. Целые дни он играл во дворе, до прихода матери с работы был фактически бесконтролен. Делал то, что хотел. Практически не питался в интервале между завтраком и ужином, не спал в середине дня, употреблял жидкости сколько хотел и т. д. Тем не менее никаких невротических нарушений у него не было, так как исчезла главная психическая травма (сугубо индивидуальная и значимая для него) - посещение школы, к чему он физически и психологически не был готов. Через полгода он пошел в школу - к этому времени подрос, окреп, стал более зрелым, уменьшились инфантильные свойства - учился хорошо и ни о каком недержании мочи и не вспоминал. Катамнез через 3 года: отлично учится, здоров, хотя отдельные церебрастенические симптомы сохраняются. Итак, на фоне церебрастенического синдрома резидуально-органического церебрального генеза и соматогенной астении в сочетании с выраженной наследственной склонностью к определенному виду реагирования (главным образом со стороны органов мочевыделения) возникла невротическая реакция в виде недержания мочи. Тут обращало на себя внимание много обстоятельств, среди которых нежелание мальчика исполнять рекомендации, которые могли бы его вылечить, ибо исполнение этих рекомендаций освобождало его от болезни и заставляло бы его посещать школу. Иными словами, появление невроза было в конечном счете условно полезно, приятно, оно освобождало от куда более важных проблем, чем недержание мочи. Невроз тут был гипертрофированной, карикатурной формой психологической защиты на бессознательном уровне. Мы привели историю болезни этого мальчика со следующей целью. То, что у пациента имеет место резидуально-органическая церебральная патология и наследственная склонность к определенным нарушениям, не вызывает сомнений. Это и то, что дизурия появилась после диагностированного педиатром так называемого гриппа, направляло мысль в сторону квалификации больного, как страдающего неврозоподобным расстройством. Иными словами, наличие генетического и органического фона гипнотизировало врачей, заставляло их рассматривать мальчика только как больного с неврозоподобными расстройствами. Однако внутреннее качество заболевания было совсем иным, нежели фон, на котором оно возникло и который, естественно, играл патологическую роль в клиническом оформлении истерического невроза. Психиатр, не знающий психопатологии, не может рассматриваться в качестве полноценного специалиста. Врачи древности, не располагавшие и миллионной дозой параклинических исследований, имеющихся в арсенале врача XX столетия, тем не менее, наверное, не хуже, чем ныне, ставили диагнозы и лечили своих пациентов. Они умели тонко наблюдать симптоматику и здравомысляще размышлять о ней. Их профессиональное мастерство не может не поражать. Снижение клинического мастерства сводит на нет обилие врачей, техники, прекрасных условий в стационарах и диспансерах, а в сочетании с низкой общей культурой приводит к бесчисленным ятрогениям (О. Bumke, 1925). Ятрогении - бич нашего времени. Ятрогении (как и всякие психогении) - сборное понятие. Ятрогении бывают патологические и непатологические. К патологическим мы относим: 1) ятрогенные невротические расстройства; 2) я-рогенные патохарактерологические нарушения; 3) ятрогенные психопатические реакции; 4) ятрогенные психогенные психозы; 5) ятрогенный сюжет в рамках эндогенных психозов. Ятрогении могут быть причиной, поводом, мотивом, сюжетом самых разнообразных психопатологических образований. Причинами ятрогений могут быть не только безобразное поведение медицинского работника, но и обилие - большей частью совершенно бесполезных - параклинических исследований, трактуемых самым психотравмирующим образом. У 7-летнего мальчика возникли моргания, если он уставал или много бегал, либо не высыпался и особенно если ему запрещали много двигаться, разговаривать и играть, он раздражался, нервничал, усиленно моргал. При отсутствии этих факторов никакого моргания не было. Мальчик будто и не замечал моргания, никак не переживал их, а если посторонние требовали от него лучше контролировать себя, следить за собою, не распускаться, не моргать - моргания прекращались. Моргания обнаруживались лишь тогда, когда мальчик пошел в школу: ребенок долго не мог привыкнуть к новому образу жизни, ему хотелось играть, а в школе и дома это было строго запрещено. И учителя, и родители требовали: ты уже взрослый, веди себя солидно, перестань вертеться, меньше смейся - ведь ты уже не маленький. Затем пациент перенес грипп с высокой температурой. После гриппа длительное время была астения. Тем не менее родители заставляли ребенка, постоянно находящегося в постели, учить уроки. Результатом сочетания вышеперечисленных неблагоприятных факторов и были тики, носившие неврозоподобный характер. Когда тики длились уже около месяца, встревоженные родители обратились к педиатру, а от него попали к детскому психиатру. Тот очень кратко поговорил с родителями и немедленно назначил пациенту обследование: в первую очередь электроэнцефалографию и рентгенокраниографию. На эти обследования ушло около двух недель. За это время состояние ребенка и его матери ухудшилось: моргания усилились, так как нужно было ездить через весь город на обследование, подолгу сидеть в очередях, времени на выполнение школьных занятий оставалось меньше - требования же родителей сохранялись прежними ("ты должен учиться лучше всех" и т. д.). Если мальчик относился к обследованиям скорее с любопытством, чем со страхом, то за это время его мать совсем извелась: ей чудилось будто у сына обнаружат опухоль мозга или еще какую-нибудь неизлечимую либо непременно опасную болезнь. С замиранием сердца мать шла к детскому психиатру, чтобы услышать его заключение о результатах обследования. Перед этим мать не могла сомкнуть по ночам глаз, она постоянно думала о самом плохом, часто плакала, с отчаянием смотрела на сына - невротические расстройства у нее были, в явной клинической форме. Детский психиатр сурово объявил: у мальчика имеется водянка мозга, именуемая гидроцефалией. Эту тяжелую болезнь следует интенсивно и длительно лечить. Врач выписал пациенту диакарб по 1/2 табл. два раза в неделю и выпроводил мать с сыном из кабинета. Покой в семье был бесповоротно утрачен. Родители обвиняли друг друга в том, что каждый из них является виновником грозной болезни - гидроцефалии. О морганиях сына они сразу же забыли - все разговоры сводились лишь к водянке мозга. Все знакомые и родственники включились в оказание помощи несчастному мальчику, на которого большинство смотрело как на обреченного. Через некоторое время родители больного и он сам оказались в поле нашего зрения. Первый вопрос, который мать пациента задала на консультации, был такой: "Доктор, у моего сына не будет шизофрении или эпилепсии? Ведь у него уже водянка мозга, а эта болезнь ужасна". Ребенок тоже казался весьма перепуганным: разговоры о гидроцефалии, видно, не прошли для него бесследно. На каком основании врач диагностировал у мальчика гидроцефалию? Были ли клинические проявления гидроцефалии? Ведь они самые главные, без клинических данных ни одно заболевание не диагностируется. Клиническими проявлениями гипертензионно-гидроцефального синдрома являются в первую очередь плохая переносимость жары, духоты, езды в транспорте, частые сильные головные боли, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, повышенная утомляемость. Отмечаются также характерные изменения на глазном дне и на рентгенограмме черепа. Были ли когда-либо подобные расстройства у пациента? Коли не было, то это уже исключает диагностирование гипертензионно-гидроцефального синдрома. Какова тут роль параклинических исследований? Конечно, с помощью ЭЭГ или рентгенографии черепа врач обязан исключить (если он испытывает затруднения в этом с помощью клинического анализа) текущий органический процесс. Но прежде чем направлять пациента на параклинические обследования, медик обязан скрупулезно разобрать жалобы пациента (искусство собирать жалобы решает полдела в диагностике), проанализировать их динамику, взаимосвязь друг с другом. В данном случае никаких серьезных клинических показаний для назначения электроэнцефалографии и рентгенокраниографии не было. Но, допустим, эти исследования проведены. Что они могут показать? Либо ничего, либо незначительные признаки ранней органической неполноценности центральной нервной системы (в начале 60-х годов педиатры США попытались заменить это аморфное понятие другим - таким же неопределенным, нечетким, не несущим внятной психопатологической информации, но любимым многими невропатологами - термином "минимальная мозговая дисфункция"). Большинство специалистов сходится во мнении, что эти остаточные явления органического поражения центральной нервной системы имеют тенденцию к постепенному уменьшению и окончательной ликвидации вследствие больших компенсаторных возможностей растущего детского организма. Иными словами, в данном случае остаточные явления раннего органического поражения головного мозга могли быть лишь фоном, на котором возникли неврозоподобные тики. На этом фоне бывают самые разнообразные по степени выраженности и по проявлениям психоневрологические, психосоматические и соматические расстройства, но стоит отметить, что подобный фон нередко встречается и у совершенно здоровых людей. Этот фон постоянно меняется (помимо того, что неудержимо регрессирует) в зависимости от соматического и психического состояния, от усталости и т. д. Что же обнаруживалось на ЭЭГ и рентгенограмме черепа нашего пациента? Общемозговые изменения, характерные для остаточных явлений раннего органического повреждения нервной системы. Эти изменения носили весьма невыраженный и неопределенный характер. Например, на рентгенограмме черепа отмечались легкие пальцевые вдавления. Однако наличие этого признака - нечеткого, ни о чем конкретно не говорящего - не дает безусловных оснований для диагностики гидроцефалии, тем более, что клинических проявлений гидроцефалии не было и в помине. Не следует также забывать, что у детей нередко выраженные пальцевые вдавления на рентгенограмме черепа могут быть нормальным возрастным признаком - показателем роста мозга. За всю свою практическую деятельность пишущий эти строки не встречал ни одного случая, чтобы у детей и подростков с шизофренией, системными и любыми другими нервнопсихическими заболеваниями на РКГ не была обнаружена скрытая или открытая гидроцефалия, хотя клинически это никак не подтверждалось. У многих врачей выработался даже своеобразный негативизм на данные некоторых рентгенологов: дескать, рентгенологи везде находят гидроцефалию - только по-разному выраженную, - и обращать внимание на результаты РКГ незачем. Каковы причины подобного парадокса? Их несколько, вот самые главные: 1) недостаточное клиническое мастерство врачей, из-за которого они абсолютизируют данные параклинических обследований, забывая, что параклиника это зачастую костыли, поддерживающие плохого клинициста, помогающие ему сохранить свой престиж, создать иллюзию активной и полезной деятельности; 2) результаты параклинических обследований всегда будут отставать от данных клинического наблюдения. Последние несут в себе больше нужной и достоверной информации, нежели данные параклинических обследований. Одни технические открытия сменяют другие, ценность всех их относительна, редкий врач может быть одновременно и инженером, поэтому проведение некоторых параклинических обследований и их трактовка нередко страдают поверхностью, упрощенностью и даже заведомыми ошибками. Люди же безотчетно доверяют технике и математике - отсюда возникают бесчисленные ятрогении; 3) и электроэнцефалография, и рентгенокраниография на современном этапе не могут полностью удовлетворить практического врача, особенно работающего вдали от крупных научных центров. И ЭЭГ и РКГ в основном фиксируют грубые органические нарушения головного мозга, которые и без того определяются клинически. Обнаружение с помощью ЭЭГ скрытой судорожной готовности, тут скорее исключение, ЭЭГ никогда не может служить единственным основанием для диагностики и терапии, в любом случае здесь главное клиника. Большинство же субклинических форм с помощью современных электроэнцефалографических и рентгенокраниографических методов (включая и компьютерную томографию) определить не удается. Если 50 лет назад рентгенокраниография казалась чудом, способным осветить все нераскрытые проблемы психоневрологии, то сейчас так думать - большая наивность. На базе современных параклинических исследований психоневрологической сферы (речь идет лишь об этом) со временем вырастут новые методы, которые будут куда более совершенны, чем нынешние, будут отличаться от нынешних так же, как параклинические методы обследования XX века отличаются от методов обследования времен Парацельса или Ломоносова. Ни нигилизм по отношению к ЭЭГ или РКГ, ни абсолютизация их не помогут современной психоневрологии (крайности почти всегда сходятся) - необходимо здравое и сдержанное отношение, помня, что главным для врача является клиническое изучение пациента, а не стремление отгородиться от него стеной из бессловесных технических приспособлений. Сент-Экзюпери писал: "Я верю даже, что придет день, когда мы, заболев и не ведая причин заболевания, доверимся физикам, которые, ни о чем нас не спрашивая, возьмут у нас шприцом кровь, выведут на основании ее анализа несколько величин, перемножат их, после чего, заглянув в таблицу логарифмов, исцелят нас какой-нибудь пилюлей. И все-таки, случись мне заболеть, я, пожалуй, пойду к старому сельскому врачу, который взглянет на меня искоса, пощупает мой живот, выслушает мои легкие, потом раскурит свою трубочку и, чтобы вернее меня исцелить, улыбнется мне... Я преклоняюсь перед Наукой. Но я преклоняюсь и перед Мудростью". Вернемся к нашему пациенту. У него не было никакой гидроцефалии. Но на всякий случай, чтобы окончательно исключить гипертензионно-гидроцефальный синдром, мать посетила еще очень много врачей и сделала сыну множество обследований. Еще долгие годы родители жили под Дамокловым мечом, ожидая водянки мозга и вытекающих из этого кошмарных, в их понимании, последствий. Итак, главным для врача является изучение клинических закономерностей - конкретных при конкретном системном психоневрологическом расстройстве. назад << оглавление >> вперед На главную страницу

Сайт работает при поддержке Московской психотерапевтической академии.